4月23日，济南市政府新闻办召开“大力深化项目建设　全面推进高质量发展”主题系列新闻发布会第21场(市医疗保障局专场)。记者在发布会上获悉，今年，济南市将适时提高成年居民和少年儿童省部三级医院住院报销比例，提高大学生门诊统筹年度支付限额和意外伤害门诊支付限额，降低居民群体乙类药品个人自付比例。自今年4月1日起，将公立医疗机构辅助生殖医疗服务纳入医保支付范围。

  居民门诊报销限额提高25%高血压、糖尿病纳入门诊报销

  去年，我市聚焦群众所思所想所盼，健全机制、深化改革、精准施策，推动医保事业实现新发展。参保职工在社区、一级、二级、三级医院的门诊报销比例，分别由80%、70%、70%、50%提高到80%、80%、70%、60%，报销限额提高到4500元;居民门诊报销限额提高25%，将高血压、糖尿病纳入门诊报销。同时，将职工、居民门诊慢特病病种统一扩大到51个，增加17个单独支付病种，切实减轻群众负担。生育医疗费职工报销比例提高到100%，将灵活就业群体纳入待遇范围;居民报销限额统一提高到3000元。

  在全市285家医疗机构实行了DRG付费，对恶性肿瘤治疗和20个中医病种试点“日间病房”模式，DRG付费医院次均住院费用同比减少1078元、个人负担费用同比减少534元。将139项中医适宜技术、特色优势技术、特色康复和护理服务项目纳入支付范围。遴选216种集采药品开展“集采进基层”活动，解决基层医疗机构药品少、供应难的问题。

  我市印发全省首个“医保基金使用负面清单”，启动首次区县交叉稽核检查，开展长护基金专项稽核。去年累计检查定点医药机构5390家，处理1053家，其中约谈750家、行政处罚6家、暂停结算7家、解除协议2家。建立医药价格监测信息发布等6项制度，对部分医疗服务、重点药品耗材开展监测，确保供应和价格稳定。

  在铁路、电网、钢铁等人员集中的大型企业设立专属站点，依托社区服务中心、定点医药机构等既有资源打造四级服务体系，累计建成411家工作站和6454家工作点，基本覆盖所有社区(村)。培养“医保明白人”9000余人，推动个人信息授权查询使用国家试点，开发“帮办代办”小程序，可由“医保明白人”为群众和行动不便的老人上门办理业务。

  适时提高成年居民和少年儿童省部三级医院住院报销比例

  今年，我市将在完善医疗保障机制、优化医药服务供给、构建基金大监管格局、健全数字服务体系、打造更优营商环境等方面深化提升，推动医保工作全方位深化提升。

  今年，我市将稳步提高居民医保待遇。适时提高成年居民和少年儿童省部三级医院住院报销比例，提高大学生门诊统筹年度支付限额和意外伤害门诊支付限额，降低居民群体乙类药品个人自付比例。持续优化生育保障待遇。完善生育津贴“免申即享”系统的建设应用，确保群众充分享受待遇、无感享受服务。认真践行积极应对人口老龄化国家战略，将辅助生殖纳入医保支付范围，作为Ⅱ类门诊慢特病予以医保支付，更好保障群众生育医疗权益。积极推进失能人员辅具租赁工作，跟进落实常住外地失能人员待遇享受机制。

  推动药械集采工作扩围增效。及时落实上级集采工作要求，年底前推动各品类集采药品累计达到800种以上、医用耗材累计达到40类以上。推动医疗服务价格调整常态化，及时跟进药学类项目、大型设备检查费等价格调整，做到突出重点、有升有降，更多体现医务人员技术劳务价值。强化药品耗材价格监测。推进支付方式更加科学精细。巩固DRG付费改革三年行动成效，遴选20个基础病组实行同城同病同价管理，将更多医疗机构纳入异地DRG付费试点范围。落实落细14项支持中医药传承创新发展的政策举措，设置中医特色病组，完善适合中医药特点的支付方式，助推医保基金使用更加科学高效。

  健全医保医师药师、参保人员信用管理制度，分批开展医疗机构信用评价，压实医疗机构自我管理主体责任。加快推进国家医保信息平台智能监管子系统落地应用，优化事前、事中、事后智能审核流程。积极推进国家医保反欺诈大数据应用试点，在实践中完善住院数据筛查、异地就医监管等大数据模型，依托技术手段加强精准识别，切实管好用好医保基金。围绕重点药品、耗材、项目开展专项整治。

  此外，今年我市还将完善立体化服务体系。提供网办、掌办、邮寄办等多种服务方式，新上线“视频办”服务系统，通过远程协同为基层服务力量赋能，丰富医保工作站点办事种类。完善“智能答复+人工客服”协同系统，支持群众通过微信发起咨询和经办需求，打造24小时在线的服务窗口，确保群众在线上也能“轻松办理”“一次办成”。提升移动支付效能。医保码全流程应用实现二级及以上定点医疗机构全覆盖，移动支付覆盖更多三级医疗机构，群众可使用手机自助办理门诊就医、住院建档、医保结算等业务。坚持本地、异地“同质化”管理，及时将符合条件的新增定点机构纳入异地就医结算范围，做到“应纳尽纳”。持续优化医院端一站式结算模式，开展手工报销的线上办理，实现群众“无感”享受待遇。

  “不孕不育门诊辅助生殖技术治疗”纳入我市门诊慢特病范围

  近期，我市出台了《关于明确部分医疗服务项目价格及医保支付政策的通知》，自2024年4月1日起，将公立医疗机构辅助生殖医疗服务纳入医保支付范围。

  规范医疗服务价格项目。采取“服务项目+专用耗材”分开计价的收费方式，规范整合了我市现行辅助生殖类医疗服务价格项目，由原来的市场调节定价形式改为了政府指导定价。新增了“组织体液细胞冷冻续存”等2个项目，修订了“取卵术”等11个项目，停用“B超下采卵术”等8个项目。

  明确支付标准。将“不孕不育门诊辅助生殖技术治疗”纳入我市门诊慢特病范围，按照Ⅱ类病种管理，设置20%的个人先行自付比例，医保比例标准参照同级医疗机构住院报销比例执行。每项目每人支付次数限2次，职工医保年度最高支付限额设定为15000元，居民医保年度最高支付限额设定为5000元。

  优化经办服务。有需要的群众在通过门诊慢特病备案审核后，按照夫妻双方“一人备案、双方享受”的原则予以医保支付，群众在定点公立医疗机构发生的合规费用，可在医院端“一站式”联网结算。